2020년 우리가족징검다리

참  가  신  청  서

신청자 정보

* 신청 자녀 기준

본인

생년월일

성별

이  름

주소

연락처(핸드폰)

(부)

(모)

참여가족
(본인 제외 가족)

이름

관계

생년월일

성별

참여 프로그램

부모교육

(기본)

부모-자녀

활동

부모교육

(심화)

개별 상담

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 여성가족부, 경기도, 광명시, 한국건강가정진흥원

타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터, 여행사

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 주민번호, 주소, 연락처(핸드폰번호)

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 - 준영구

3. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 법정 대리인의 동의로 대체함

4. 사진촬영 및 게시에 대한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 프로그램 진행 실적보고에 따른 사진 촬영 및 홈페이지 게시에 따른 동의

※ 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

* 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 사진촬영
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

위와 같이 우리가족 징검다리에 참가를 신청 합니다.

2020년    월     일

신청인:            ()

* 비대면 프로그램 신청으로 인해 서명은 동의란 표기로 대체합니다.

* 작성 후 gmfc79@naver.com으로 첨부하여 전송부탁드립니다.